“Avaliação da Hipertensão Arterial Sistêmica através da Monitorização Residencial da Pressão Arterial na Atenção Básica no Brasil”

CARTA DE APRESENTAÇÃO PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITO

Título: “Avaliação da Hipertensão Arterial Sistêmica através da Monitorização Residencial da Pressão Arterial na Atenção Básica no Brasil”

Autores:

Jéssica Nunes Moreno*

Email: jehhmoreno@gmail.com

End: Avenida Jesiel Norberto, 1340, apart 701. Vitória da Conquista, BA-Brazil

CEP: 45.028-492

Tel: 00 55 7798825-8646

 

Márcio Galvão Oliveira

Email: mgalvao@ufba.br

Tel: 00 55 7798828-0954

 

Welma Wildes Amorim

welmawildes@hotmail.com

Tel: 00 55 7798808-3269

 

Sóstenes Mistro

smistro@ufba.br

Tel: 00 55 71 99946-2808

 

Danielle Souto de Medeiros

daniellesoutomedeiros@gmail.com

Tel: 00 55 9131-68338

 

Matheus Lopes Cortes

matheuscortes@hotmail.com

Tel: 00 55 779135-1201

 

Daniela Arruda Soares

dandani23@yahoo.com.br

Tel: 00 55 77 9198-2083

 

José Andrade Louzado

louzado1@hotmail.com

 

Clavdia Nicolaevna Kochergin

ckochergin62@gmail.com

Tel: 00 55 11 97236-8035

 

Kelle Oliveira Silva

kelle.oliveira@gmail.com

 

Vanessa Moraes Bezerra

vanessaenut@gmail.com

Tel: 00 55 77 9809-1666

Prezado(a) Secretário(a) Editorial

Encaminho(amos) o manuscrito intitulado “Avaliação da Hipertensão Arterial Sistêmica através da Monitorização Residencial da Pressão Arterial na Atenção Básica” para apreciação e possível publicação na Revista Atención Primaria.

Neste estudo, nós relatamos os resultados da implantação da monitorização residencial da pressão arterial para pacientes da atenção primária de um município brasileiro. Os dados mostram que esta estratégia pode ser útil para o controle da hipertensão em pacientes do perfil estudado. É uma tecnologia já acessível, mas pouco utilizada no Brasil.

Declaro(amos) que o presente não foi publicado em qualquer outro veículo de informação científica, e nem está sob apreciação para publicação em outra revista científica, e que, seguiu rigorosamente os procedimentos éticos de pesquisa e publicação. Não há manuscritos ou resumos diretamente relacionados com o assunto desse trabalho publicados ou não-publicados por qualquer autor desse artigo;

Considerando a aceitação do trabalho para publicação na Revista, transfererimos para a Revista Atención Primaria todos os direitos autorais do trabalho.

O estudo foi financiado pela Medtronic Foundation e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia – FAPESB. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa  da Universidade Federal da Bahia – (CAEE 62259116.0.0000.5556).

Declaramos que os protocolos para acesso ao prontuário eletrônico foram devidamente seguidos com respeito e sigilo às informações do paciente, incluindo a não exposição do nome do paciente, sendo o indivíduo identificado a partir de sequências numéricas.

Declaramos que todos os autores desse artigo participaram diretamente no planejamento, execução, leram e aprovaram a versão final enviada.

Declaramos não haver conflito de interesses pertinentes

 

Avaliação da Hipertensão Arterial Sistêmica através da Monitorização Residencial da Pressão Arterial na Atenção Básica no Brasil

Autores:

Jéssica Nunes Moreno¹* e Márcio Galvão Oliveira¹

¹ Mestrado em Saúde Coletiva –Universidade Federal da Bahia Campus Anísio Teixeira

 

RESUMO

 

Objetivo: Avaliar a Hipertensão Arterial Sistêmica através da Monitorização Residencial da Pressão Arterial na atenção básica.

Design: Estudo transversal.

Setting: Quinze unidades de básicas de Saúde.

Participants: Pacientes maiores de 18 anos que necessitavam de confirmação diagnóstica da HAS, com suspeita de hipertensão do avental branco, aqueles sob tratamento anti-hipertensivo, com hipertensão de difícil controle e pacientes que não toleravam a Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial

Measurements: Número de medidas da Pressão Arterial , valores das médias de pressão sistólica e diastólica nos diferentes períodos do dia (manhã e noite).

Resultados: Participaram do estudo 134 pacientes, 63,3% apresentaram medidas de consultório alteradas e destes, 48% tiveram as medidas de MRPA elevadas. A diferença média entre os métodos foi de 10,1mmHg para PAS e 4,3mmHg para PAD. A prevalência de Hipertensão do Avental Branco foi de 19,4% e uma baixa concordância entre os dois métodos foi identificada.

Conclusão: A utilização da MRPA no Sistema Único de Saúde se mostrou uma estratégia viável e superior a medida de consultório para confirmação do diagnóstico da HAB, bem como no monitoramento e diagnóstico do paciente com HAS

 

KEYWORDS: Home Blood Pressure Monitoring, Self Blood Pressure Monitoring, Ambulatory Blood Pressure Monitoring, Blood Pressure, White Coat Hypertension.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Corresponding author

jehhmoreno@gmail.com

Introdução

 

A aferição da pressão arterial (PA) é a base para o diagnóstico, tratamento e gestão da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e todas as decisões relacionadas a esta patologia serão influenciadas pela precisão da medição da PA (1). Diversas circunstâncias ambientais, estado emocional, metodologia e aparelho utilizado são fatores diretamente associados à variações na medição da PA e devem ser controlados para que erros sejam minimizados(2). Múltiplas medições automatizadas sem a presença do médico ou enfermeiro, correlacionam-se mais fortemente com a medida de PA verdadeira, se comparada com a aferição da PA em estabelecimento de saúde (3-5). Especialmente na atenção básica, a simples medida em consultório está sujeita a inúmeros fatores que podem levar a erros e o número reduzido de leituras pode não apresentar boa reprodutibilidade em longo prazo e, como consequência, conduzir a um tratamento desnecessário (6-8).

A MAPA, padrão-ouro para diagnóstico da hipertensão é um exame de baixa disponibilidade em serviços de atenção primária no Brasil, necessita de médicos com conhecimentos específicos, além de apresentar um alto custo para os serviços públicos de saúde (9). Paralelo a isso, a Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) tem sido, em diversos países, uma estratégia para o monitoramento da HAS, para melhorar a adesão terapêutica, conscientização sobre a doença no paciente hipertenso, diagnóstico da HAS e suas variações(10). A MRPA diferencia-se da auto medida da PA por apresentar protocolos para realização das medidas (11) e se mostrou semelhante à MAPA para o diagnóstico e monitoramento dos pacientes com HAS, Hipertensão do Avental Branco (HAB) e Hipertensão Mascarada (HM) (12). Além disso, a solicitação e interpretação do resultado pode ser realizado por qualquer profissional da equipe multiprofissional que seja capacitado para a atividade, o que torna o exame mais viável para a atenção básica em áreas underserved.

O presente estudo tem como objetivo descrever a utilização da MRPA para avaliar a HAS e suas variações em pacientes atendidos na Atenção Básica de um município brasileiro.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, realizado em 15 Basic Health Units (USF) da zona urbana do município de Vitória da Conquista-Brazil o qual faz parte do projeto HealthRise, um programa global, que abrange ações multidisciplinares nos três níveis de atenção à saúde, com foco no rastreamento e melhoria do cuidado em HAS e DM. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos que necessitavam de confirmação diagnóstica da HAS, com suspeita de hipertensão do avental branco, aqueles sob tratamento anti-hipertensivo, com hipertensão de difícil controle e pacientes que não toleraram a MAPA.

Os dados foram coletados durante os meses de agosto de 2018 e fevereiro de 2019. O aparelho utilizado para realização do MRPA foi o monitor automático de pressão arterial MAM BP 3AC1-1 PC (Microlife®), validado de acordo protocolo BHS (British Hypertension Society) (13). O monitor realiza três medições automáticas, sem a necessidade de retirar e recolocar a braçadeira e calcula a média dos valores da PA. Além disso, contém memória que permite a conferência dos resultados a partir da transferência dos valores para um banco de dados.  Para a medida da PA em consultório, foi utilizado o aparelho automático de braço Omron® HEM-7113. As medidas foram realizadas em consultório médico, salas de enfermagem ou em reuniões de grupos educativos fora das USF.

Foram excluídos do estudo os pacientes que realizaram menos de 10 medidas, pacientes que apresentavam circunferência do braço não suportada pelo aparelho de MRPA (menor que 22cm e maior que 32cm), portadores de fibrilação atrial, arritmia cardíaca (identificada na primeira medida teste realizada em consultório) e aqueles com condições que impossibilitavam o uso da MRPA, como ausência de acompanhante responsável pela medida no caso de idosos ou baixo grau de letramento que impossibilitasse a compreensão da execução do exame.

Os participantes do estudo foram identificados em consultas individuais por médicos ou enfermeiros ou em reuniões educativas para grupos de pacientes. Todas as medidas da PA e condutas clínicas foram registradas em electronic medical records. Aqueles pacientes que preenchiam os critérios de inclusão foram convidados para realizar o exame da MRPA.

Todos os profissionais de saúde foram treinados quanto as indicações, instruções de uso dos aparelhos, orientações aos pacientes, preenchimento da ficha e utilização do software de leitura dos valores de PA. Este software permite a transferência dos dados das medidas da PA, descrição do número de medidas realizadas, horários de cada aferição e cálculo da média da PA.

Para cada paciente elegível foi aplicado um formulário com perguntas sobre dados de identificação, idade, uso e descrição de medicamentos utilizados, diagnósticos prévios e pressão arterial medida no momento da consulta na USF.  A ficha era preenchida pelos profissionais que realizavam a entrega do aparelho, bem como o fornecimento de instruções quanto ao modo de uso, cuidados com o aparelho, e manutenção dos anti-hipertensivos durante o período. Os pacientes levaram o aparelho de MRPA para casa e foram instruídos a realizarem três medições pela manhã e três medições no período da noite, durante sete dias, totalizando 42 leituras e 14 médias de PA. Todos os pacientes realizaram uma medida teste no momento da entrega do aparelho para sanar possíveis dúvidas, sendo que esta medida foi excluída no momento da emissão do laudo. Como estratégia afim de evitar com que erros ocorressem, eram realizadas instruções durante a entrega dos aparelhos, além de fornecer explicações escritas e visitas domiciliares durante os dias de uso. Os pacientes foram orientados a realizarem a MRPA em um local silencioso, sentados com as costas e braços apoiadas e com no mínimo 5 minutos de repouso.

As variáveis de interesse foram: número de medidas da PA, valores das médias de pressão sistólica e diastólica nos diferentes períodos do dia (manhã e noite). Após os sete dias de uso, eram realizadas as transferências dos dados e emissão do laudo pelo software.

Em caso de alterações nas médias de PA foram agendadas consultas médicas para avaliação de condutas. Além disso, todo os pacientes que apresentaram médias de PA na MRPA ≥ 135x85mmHg foram orientados quanto às mudanças de hábitos alimentares, prática de atividade física e/ou prescrição ou alterações na terapia já utilizada.

Foram diagnosticados pacientes com HAS aqueles com valores anormais pela MRPA (≥ 135/85 mmHg) e portadores de HAB aqueles com diagnóstico de HAS e com valores anormais da medida no consultório (≥140/90 mmHg) e valores normais pela MRPA (≤135/85 mmHg).

Os dados foram analisados através do software SPPS® Statistic 23. Para avaliação da distribuição dos dados foi empregado o teste de Kolmogorov-Sminorv. O teste T pareado foi utilizado para avaliação das diferenças entre medidas de PA em consultório versus MRPA. As variáveis contínuas com distribuição normal foram apresentadas como médias, desvios-padrão e odds ratio. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos. Foram gerados Bland-altman plots pelo software Medcalc (versão 18.11.3) para visualização da concordância entre PAS/PAD em consultório e MRPA.

Este projeto foi aprovado por um comitê de ética local.

 

Figura 1- Estudo transversal para avaliar hipertensão arterial sistêmica através da monitorização residencial da pressão arterial na atenção básica.

 

 

 

Resultados

 

Um total de 142 pacientes apresentaram critérios de indicação para o MPRA, 08 participantes foram excluídos por não apresentarem número suficiente de medidas da PA pela MRPA (Figure1). A população avaliada foi composta por 134 pacientes (tabela 1).

 

Tabela 1- Característica dos participantes e indicações do MRPA
Características	N	%
Idade (média)	56,9
Sexo
Feminino	93	69,4
Masculino	41	30,6
Hipertensos*
Sim	100	76,9
Não	18	13,8
Não sabem	12	9,2
Diabetes*
Sim	33	25,4
Não	97	74,6
Faz uso de medicamentos*
Sim	114	87,7
Não	16	12,3
Motivo para solicitação do MRPA
Monitoramento da terapia anti-hipertensiva	96	73,8
Diagnóstico HAB	10	7,7
Diagnóstico HAS	24	18,5
Medida de consultório acima ≥140x90mmHg
Sim	82	61,2
Não	52	38,8
MRPA acima ≥135x85mmHg
Sim	65	48,5
Não	69	51,5
HAB
Sim	26	19,4
Não	108	80,6

*Variáveis que apresentam missing values

A maioria dos participantes foram hipertensos, referiam uso de anti-hipertensivos e, 73,8% das solicitações do exame de MRPA foram destinadas para o monitoramento do tratamento medicamentoso.

O número de pacientes com PA de consultório elevada se mostrou superior a MRPA, bem como os valores médios de PAS e PAD aferidos pelos profissionais de saúde nestes pacientes. A diferença média das PAS foi de 10,1mmHg e PAD de 4,3mmHg (p < 0,05) (Tabela 2).

 

Tabela 2-Diferenças entre medidas de pressão arterial em consultório versus MRPA
	PA consultório	MRPA		Diferença média	IC 95%	valor p*
PAS	147 ±  21,3	136 ± 16,2		10,1±17	7,1-13,1	<0,05
PAD	87 ± 15,5	82 ± 10,6		4,3+12	2,2-6,4	<0,05
Valores expressos como média ± desvio padrão. PAS: pressão arterial sistólica (mmHg); PAD: pressão arterial diastólica (mmHg). Diferença média: média entre PAS/PAD em consultório versus MRPA.*teste t student pareado

 

Nos 134 pacientes, a prevalência de HAB foi de 19,4%, sendo semelhante entre os sexos, superior em portadores de hipertensão (76%) e naqueles que fazem uso de medicamentos (88,5%). Em pacientes portadores de diabetes mellitus, essa prevalência foi de 26,2%. Na tabela 3 são descritas as variáveis associadas a PA não controlada pela medida de consultório e MRPA.  Em todas as variáveis analisadas, a PA em consultório se mostrou superior à MRPA. Apenas a variável idade ≤60 anos apresentou uma menor razão de chance (0,2) de MRPA elevada. Portadores de hipertensão e diabetes tiveram uma razão de 2,7 a chance de um resultado de MRPA alterada.

 

Tabela 3- Variáveis associadas a pressão arterial não controlada em consultório e pela MRPA
	CBPM elevada (%)	OR	p*	IC	MRPA alterado (%)	OR	p*	IC
N pacientes	82(63,3%)	–	–	–	65(48%)	–	–	–
Variável
Idade, ≤60 anos	42 (51%)	0,4	0,01	0,1-0,8	26(40%)	0,2	0,01	0,1-0,4
Feminino, sexo	54(65%)	0,5	0,20	0,2-1,3	47(72%)	1,3	0,40	0,6-2,7
Hipertensão	67 (81%)	2,0	0,07	0,9-4,8	56(86%)	2,7	0,02	1,1-6,5
Diabetes	24(29%)	1,9	0,10	0,8-4,8	22(34%)	2,7	0,01	1,1-6,2
Uso de medicamentos	76(92%)	3,5	0,01	1,1-10,4	59(93%)	3,2	0,04	0,98-10
CBPM: pressão arterial de consultório; MRPA: monitorização residencial da pressão arterial.  *teste qui-quadrado.

 

Os gráficos de Bland-Altman foram gerados e verificou-se baixa concordância entre medidas de consultório e MRPA (Figura 1); As médias das diferenças traçadas nas linhas centrais estavam distantes de zero, sendo 10mmHg para PAS e 4,4mmHg em PAD, (p<0,0001).

Figura 1– Análise da concordância de Bland-Altman entre os valores de pressão arterial sistólica e diastólica (mmHg) determinados por MRPA e medidas de consultório

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Discussão

 

Neste estudo nós utilizamos a MRPA para avaliar a HAS de pacientes da atenção básica. Em 62,3% dos casos, a PA em consultório estava alterada e em 48% destes, houve alteração detectada através da monitorização residencial. Esta diferença pode estar relacionada à fatores como ambiente, estado emocional, presença de observadores durante a CBPM, e podem ser minimizados quando várias medidas de PA sejam realizadas pelo próprio paciente em sua residência (3, 14, 15).  Dados do nosso estudo são semelhantes à outros em que a MRPA fornece medidas de PA mais próximas aos valores de normalidade, quando comparadas à aferição em consultório pelo profissional de saúde (2, 16, 17).

A maioria das indicações do uso da MRPA foi para o monitoramento da terapia medicamentosa (73,8%), isto porque é possível melhorar a adesão a farmacoterapia, realizar ajustes em doses, escolher a melhor classe de anti-hipertensivos, identificar se a terapia está sendo efetiva ou causando eventos adversos a partir dos resultados obtidos pelo exame (4, 18). Além disso, o aparelho da MRPA é fácil de ser utilizado, exige poucos minutos durante o dia, não necessita de registro manual das medidas aferidas, não causa incômodo ao paciente e apresenta boa aceitação, inclusive em idosos (11, 19). No entanto, é importante que a monitorização residencial seja recomendada com cautela em pacientes que tenham restrições física e cognitiva (20), pois o manuseio do aparelho ou colocação da braçadeira de modo incorreto podem interferir na qualidade do exame. Nestes casos, a realização das medidas por um familiar treinado é uma alternativa eficaz (20).

A PA aferida em consultório apresentou-se ligeiramente superior com diferenças médias de 10,1mmHg e 4,3mmHg para PAS e PAD respectivamente, corroborando com o dado de que PAS pode sofrer uma variação de até 30mmHg quando fatores emocionais estão envolvidos (21). Sugere-se que a medida quando realizada em consultório tende a ser elevada por causa da HAB, além disso, a CBPM pode ser uma técnica pouco confiável para o diagnóstico e monitoramento da HAS, por apresentar um número reduzido de medidas e ser influenciada por fatores ambientais (17). Alguns estudos mostraram que o diagnóstico de HAS com duas medidas em momentos diferentes pode levar a um aumento de casos falso-positivos (REF).

Devido a variabilidade da PA, foi realizada uma análise de concordância pelos gráficos de Bland-Altman, que melhor representam a diferença entre os dois métodos. Para esta análise, percebeu-se uma baixa concordância em MRPA e CBPM a partir das variações nas médias de PA entre os dois métodos utilizados, confirmando que a medida de consultório pode superestimar os valores de pressão nos indivíduos.

Na nossa população, a prevalência de HAB foi de 19,4% e embora tenha sido semelhante a outros estudos, essa taxa é variável a depender das características dos pacientes incluídos (8). Uma metanálise realizada com um total de 14 estudos, demonstrou que a HAB está associada a um maior risco de doença cardiovascular e mortalidade por todas as causas em pessoas inicialmente sem tratamento anti-hipertensivo (22), isto provavelmente porque a associação entre níveis pressóricos e risco cardiovascular é linear (23, 24). Para a detecção da HAB, a  MPRA permite um diagnóstico preciso (11) e reduz o número de visitas ao consultório médico, pode evitar uma prescrição inadequada de medicamentos e eventos associados ao tratamento anti-hipertensivo, principalmente em pacientes mais idosos e naqueles com múltiplas comorbidades (7).

A falta de adesão do paciente em realizar as medidas na residência e a realização de medidas sem o seguimento do protocolo da monitorização podem influenciar o resultado da MRPA (14). A quantidade de dias necessários para a realização das medidas ainda é controverso (25) e em nosso estudo preferimos a escolha de 7 dias por se tratar de uma abordagem mais segura. Há registro que mais medidas podem tornar o resultado do exame mais confiável (REF).

A MRPA é uma tecnologia nova em nosso país, mas já tem sido utilizada há algumas décadas em países desenvolvidos (18). No que diz respeito a viabilidade, a MRPA nem sempre está disponível e ainda é pouco utilizada no Brasil em parte porque o exame não faz parte dos serviços ofertados pelo sistema público de saúde brasileiro (SUS). Apesar disso, a MRPA se mostrou uma estratégia com melhor efetividade para diagnóstico da HAB e uma análise realizada, demonstrou que a MRPA requer menos investimentos financeiros e humanos quando comparada à MAPA (26). Uma avaliação entre domínios, com prestadores de cuidados primários, demonstrou que as barreiras mais importantes para a solicitação da MAPA estão relacionadas aos custos, infraestrutura e inacessibilidade aos centros de testagem da MAPA. Já para a MPRA, as maiores preocupações se referem ao não cumprimento do protocolo de teste pelos pacientes, ausência de habilidades ou conhecimento insuficientes durante as medições(16).

Um estudo que avaliou o conhecimento sobre MAPA e MRPA demonstrou que apenas 60% dos exames de MAPA são solicitados e que a maioria dos médicos relatam não ter conhecimento técnico para interpretação do MAPA(12). Pesquisa realizada no Canadá com 756 médicos e 146 pacientes hipertensos revelou que 13% dos profissionais preferiam a medida de automonitoramento da PA se comparada a medida de consultório (9). Diferente da MAPA, a MRPA apresenta maior aceitação pelos pacientes, embora exija que o paciente tenha compromisso com a realização das medidas, o que pode ser um desafio para essa estratégia de monitoramento (25).

Nosso estudo apresenta algumas limitações: as medidas ambulatoriais foram realizadas apenas em um momento, em cada paciente. Isso pode ter superestimado os valores de PAS e PAD utilizadas como referência para comparação com o MRPA; o número de exames não foi equitativo em todas as equipes de saúde treinadas para a realização dos mesmos. Isso pode ter influenciado o acesso a pacientes mais graves; ademais, a rotatividade de profissionais nos serviço e a necessidade de treinamento dos novos profissionais também pode ter influenciado o acesso da população à MRPA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Conclusão

A utilização da MRPA no SUS se mostrou uma estratégia viável e superior a medida de consultório para confirmação do diagnóstico da HAB, bem como no monitoramento e diagnóstico do paciente com HAS. Trata-se de tecnologia mais acessível do que a MAPA,  de melhor aceitação pelos pacientes e mais confiável que a CBPM. Desta forma, estratégias relacionadas a implementação e utilização da MRPA na atenção básica deverão ser estabelecidas para o monitoramento e diagnóstico de pacientes hipertensos.

Fontes de financiamento

O estudo foi financiado pela Medtronic Foundation e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia – FAPESB.

Conflito de interesse

Declaramos não haver conflito de interesses pertinentes

Agradecimentos

A todos os profissionais de saúde e pacientes envolvidos no estudo.

O que é conhecido sobre o tema

• A medida da pressão arterial é dependente de fatores como o ambiente, estado emocional do paciente e do tipo de técnica utilizada.
• Múltiplas medições automatizadas sem a presença do médico ou enfermeiro, correlacionam-se mais fortemente com a medida de pressão arterial verdadeira.
• A Monitorização Residencial da Pressão Arterial é uma estratégia para o monitoramento e diagnóstico da hipertensão arterial e suas variações.

O que aponta esse artigo

• A Monitorização Residencial da Pressão arterial é um exame de relevância e viável para o paciente com hipertensão arterial na atenção básica.
• A medida da pressão arterial em consultório pode levar a erros no diagnóstico da hipertensão arterial.
• O uso da Monitorização Residencial da Pressão Arterial é simples, de alta aceitabilidade e fornece medidas mais precisas.

 

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